1.适应证 (1)一侧颈内动脉系统的TIA反复发作。其症状包括眼和脑部症状两方面,其中尤以脑部症状,如:一过性偏瘫,失语等为重要。在首次TIA发作后90天内,同侧卒中的发生率高达20.1%,而且其中近
据卫生部统计, 我国脑卒中的年发病率1997年达到200/10万,超过300万人,因脑卒中死亡者已跃居首位,存活者中约3/4不同程度地丧失劳动力。缺血性脑卒中与颈动脉狭窄 缺血性脑卒中的原因之一是颈动脉粥样硬化性狭窄。据报告,美国60岁以上的脑卒中病人中,颈动脉粥样硬化约占70%。Tegler用超声检查168例脑卒中病人,发现109例系颈动脉狭窄所致。在脑卒中发生后12小时内行脑血管造影检查,超过90%的病例可发现有动脉狭窄,其中50%在颅外段颈动脉。可见,缺血性脑卒中与颈动脉粥样硬化性狭窄关系密切。颈动脉狭窄的无创检查 颈动脉狭窄的确诊多年来有赖于数字减影动脉造影(DSA),迄今仍是“金标准”。但DSA毕竟有一定创伤,且偶可出现粥样硬化斑块或血栓脱落、动脉痉挛等并发症,因此,近年来无创检查越来越受到人们的青睐,主要有超声、磁共振血管造影(MRA)和CT血管造影(CTA)。颈动脉狭窄的外科治疗 早在20世纪50年代初,美国的Spence(1951)即首先开展了颈动脉内膜切除术。1953年DeBakey为颈内动脉完全闭塞者行内膜切除而成功地重建了血流。半个世纪以来,尤其是1991年北美有症状颈动脉内膜切除试验协作组(NASCET)和欧洲颈动脉外科试验协作组(ECST)等多中心大规模的随机试验结果公布以后,动脉内膜切除方法的地位已毋庸置疑,美国的年手术量高达10万例。我国的颈动脉内膜切除开展得较晚,究其原因,很大程度上是囿于人们的传统观念:东方人颅外段颈动脉病变少见。这种观念显然缺乏依据,难免偏颇。所幸我国神经内外科界已经重视这一问题,国家已将之列入“九五”和“十五”重点攻关项目。 颈动脉内膜切除的手术指征取决于病人的临床表现和病变特征。对病变特征,以往多注意粥样硬化所致的动脉狭窄程度,近年来则愈来愈强调粥样硬化斑块的病理。许多资料表明,不稳定斑块(纤维帽薄或破裂、溃疡形成、斑块内脂质成分较多或出血)较之稳定斑块容易产生症状。因此,目前多数学者认为,对TIA(暂时性缺血发作)病人而言,(1)凡多次发作,且证实有相应的颈动脉狭窄;(2)虽为单次发作,但颈动脉狭窄≥70%;(3)影像学检查证实斑块不稳定;(4)内科治疗无效者,均应考虑手术。TIA发作频繁,颈动脉高度狭窄(>90%)或有血栓形成,先前存在的颈部杂音突然消失者,应尽早甚至急诊手术。除TIA以外,已经发生卒中的病人,如果检查证实有颈动脉狭窄,也应考虑手术。因为研究表明,颅外颈动脉病变所致的缺血性卒中,年复发率为5%~20%,5年达到50%,如果首次卒中后采用内膜切除治疗,可使年复发率降至2%。当然,动脉内膜切除的目的不仅是改善已有功能障碍,更是防止再次卒中,手术时机亦应因人而异。至于对无症状的颈动脉狭窄是否手术,尚有争议。多数学者主张,若狭窄>70%,或斑块不稳定,即使暂无症状,亦应考虑手术。 颈动脉内膜切除的术中监测技术亦有许多进展,包括血管完整性监测(残余压测定,局部脑血流量测定,经颅多普勒超声和术中OPG等)和脑功能监测(脑电图,体感诱发电位和近红外线光谱分析等)两大类,目前临床应用最多的是脑电图、诱发电位和经颅多普勒超声。关于术中分流,虽然既有常规分流者,亦有从不采用者,但多数学者认为应根据病人的具体情况和术中监测结果而定。 近年来,部分学者在颈动脉内膜切除术中又开始推崇颈丛阻滞麻醉(“第三代现象”)。他们认为,在需行内膜切除的病人中,高血压、冠心病、糖尿病、肺病等患者的比例明显增高,对这些“脆弱”的病人施行手术,自然是侵袭性愈小愈好。然而在全麻下手术,气管插管、全身麻醉和过多的监测对内环境的影响可能超过内膜切除术本身,局麻的侵袭性则较小。而且,对脑缺血而言,清醒的病人就是一个比脑电图、经颅多普勒超声等更敏感的监测系统。提倡用局麻的一些学者认为心脏病人在局麻下接受颈动脉内膜切除比较安全,但引起病人的心动过速和高血压会增加心肌需氧量,因此,目前多数学者还是采用全麻。
最美天使——帕金森病友张阿姨的故事(一)摘要:这个世界上,有很多天使,有老师天使教会别人知识,让知识启迪人生的路;有医护天使,用专业的技能和满腔的爱,点燃病人重生的希望。本期帕友故事来自南京的张阿姨,
帕金森症是一种慢性、渐进性、神经退行性疾病。多发于老年患者,导致运动障碍、自主神经功能紊乱、情绪和认知障碍等症状。帕金森症的后遗症包括:生活质量下降、劳动能力丧失、医疗保健支出增加等。随着社会老龄化加
PD患者在中晚期以后,许多患者会不可避免地出现药物疗效减退、症状波动和异动症等严重并发症,部分患者通过上述药物调整也无法解决,此时,适当的外科手术将是一种好的选择。 外科手术有三种类型:第一种是毁损手术,毁损靶点为丘脑的Vim核、苍白球腹后内侧核(GPi)和丘脑底核STN;第二种手术是深部脑刺激DBS;第三种是干细胞移植。毁损手术由于其较重的不良反应,如吞咽、语言和平衡功能障碍,并且其1-2年后的远期疗效较差,目前在欧美等国家已很少尝试。神经干细胞移植目前还处于动物实验阶段,要用于临床可能还要很长时间。现阶段,DBS植入是治疗PD的最新进展,在发达国家已基本取代了毁损手术。 DBS是利用脑立体定向手术在脑内某一特殊位置植入电极,如STN等。DBS改善PD的可能机制:①DBS刺激了局部抑制性神经递质的释放;②去极化阻滞,DBS类似于在靶区功能性的毁损,提高了兴奋性电位的阈值;③调节神经元活性:DBS的脉冲式放电刺激产生了规律和稳定的放电模式?纠正了PD患者基底节环路神经元的异常兴奋和不规律放电。经过多个临床中心的研究表明,STN的DBS手术,不仅可改善PD的所有症状,包括“起步困难”、“步僵”等中线症状,而且还能减少左旋多巴的用量,对左旋多巴产生的不良反应,如异动症、痛性痉挛都有很好的疗效。 DBS可使患者在药物的“关”期UPDRS的总分下降了42%,运动功能评分降低48%。震颤、僵直和运动迟缓有明显改善。药物的总量在术后1年减少38%,2年时减少36%。异动症的评分减少46.4%。 手术主要适用于以下患者:①典型PD,曾对左旋多巴制剂有效。②经系统药物治疗后,无法再控制症状或出现运动障碍合并症,调整药物亦无法改善。③无严重的认知和精神障碍以及严重脑萎缩。④确诊后经过左旋多巴治疗至少5年以上,该时间的限制基于两点,一是因为PD对左旋多巴的反应良好,其“蜜月期”多在5年以上,如果患者早期就对左旋多巴反应差,其PD的诊断就值得怀疑;二是因为有部分PD叠加综合征患者,早期症状轻,对左旋多巴也有一定反应,这时如果手术,不仅没有疗效,反而可能加重病情。
每年的4月11日是 “世界帕金森病日”(World Parkinson's Disease Day)。这一天是帕金森病的发现者--英国内科医生詹姆斯-帕金森博士的生日。帕金森已成中老年人“第三杀手”,10年前,我国的帕金森患者就达到170万左右,目前我国的帕金森病患者总数已经达到了250万之多。55岁以上的人群患病率约为1%,65岁以上人群患病率为1.7%。据估算,我国每年的新增患者都有10万人之众。 什么是帕金森病?帕金森病(PD)是一种常见的神经功能障碍性疾病,因部分大脑深部核团(“黑质”等)的神经细胞坏死,导致大脑多巴胺生成减少,从而出现静止性震颤、肌肉僵直及运动迟缓等症状。中老年人为主要发病人群,发病率随着年龄的增长而增长,55岁以上的人患病率约1%,65岁以上患病率为1.7%。目前,帕金森病的具体病因尚不明确,但与高龄、环境毒素接触等因素有关。预防帕金森 从改善环境做起帕金森病属于神经系统退行性疾病,从基因遗传角度,不可预防,但从环境促进作用角度,有一定的预防意义。具体的预防措施主要有防治脑动脉硬化,控制高血压、高血糖、高血脂;避免接触具有神经毒性的化学物质,如有机杀虫剂、一氧化碳、汞及锰等;慎用氯丙嗪、利血平等可引起震颤麻痹的药物;注意体育锻炼和脑力劳动,延缓脑衰老;有帕金森病先兆者应积极早诊断、早治疗。运动障碍是帕金森典型症状 自查早发现帕金森氏病起病隐匿,缓慢加重,也就是说并不是一下子就发展到非常严重的程度,是一种缓慢的、进展性的发展过程。典型的帕金森病症状有动作缓慢、静止性震颤(在静止的状态下,四肢出现不自主的颤抖)、身体僵硬、姿势障碍、慌张步态等,帕金森病还有很多非运动症状,如嗅觉减退、长期便秘、睡眠障碍(睡着后手脚乱动、大喊大叫)、抑郁、认知障碍等。40岁以上的人要密切关注自身的身体健康,如果同时出现以上三种症状,或有可能患病,要及早诊断。积极治疗 帕金森病不影响寿命虽然帕金森病是中老年的“杀手”之一,但是帕金森病并不是致命性的疾病,对寿命影响不大。然而,如果对病情听之任之,严重者丧失生活自理能力,并伴随严重的抑郁等情感障碍,极大危害个人和家庭的生活质量。目前,国际普遍提倡帕金森病要早发现早治疗。早期治疗帕金森病可以保护神经元,减少神经元的死亡,延缓病情进展。通过积极治疗,虽然帕金森病无法治愈,但是可以有效控制病情,明显改善症状,提高生活质量。帕金森治疗 药物、手术是主流目前,帕金森病的治疗方式主要有药物治疗、手术治疗、中医治疗。药物治疗治疗帕金森病最常用最直接有效的药物是左旋多巴胺制剂。除此以外,还有多巴胺受体激动剂、酶抑制剂、拮抗剂等。总的来说,治疗帕金森病的药物目前总共有七大类十几种药物,每种药物都有其特点,应该用哪种药物,具体怎样使用,患者应该根据自己的病情和家庭条件在专科医生的指导下服用,切忌擅自服药和停药。手术治疗目前,帕金森病的手术治疗主要是深部脑刺激术(DBS),即在大脑神经核团内安装微型脑起搏器。先前流行过的神经核团损毁术由于其损伤大且不可逆性等缺点,已逐渐被淘汰。安装脑起搏器是帕金森病治疗的一个新的里程碑,其手术创伤小,可逆性强,具有长期的可调控性,多数神经外科设有专门的神经调控门诊,术后病人可定期在门诊进行调控,适用于原发性帕金森病,对帕金森病的治疗效果突出,在发达国家已成为一种常规手术,但是治疗费用较高,一般双侧手术费用需要20万元。中医治疗帕金森病在中医属“颤证”和“痹症”范畴,中医对帕金森病有其独立的病理病机、辩证分型理论,中药治疗对于症状改善有一定作用,显著、稳定的疗效在继续考证与发展中。8成患者有抑郁 家庭护理要注意家庭护理是帕金森病治疗的重要一环,有研究显示,8成帕金森病患者有抑郁症状,因此,在照顾帕金森病人时,除了一般护理外,还要多注意患者的心理状况。1.帕金森氏病是一种慢性疾病,但却是进行性加重,少数病人病情也可以发展得很快。因此,要早治疗,并且需长期服药,还要注意观察病人的服药效果及药物的副作用,以利于医生及时调整药物剂量与种类。2.鼓励早期病人多作主动运动,尽量继续工作,培养业余爱好,以防患者因病情导致抑郁,悲观厌世。3.积极进行功能锻炼,尤其是姿势与步态的训练。日常生活尽量让病人自己完成,但要注意保护病人,防止病人跌跤。4.多吃蔬菜、水果或蜂蜜,防止便秘;避免刺激性食物、烟、酒等。5.对晚期卧床不起的病人,应帮助其勤翻身,在床上多作被动运动,以防止关节固定、褥疮和坠积性肺炎的发生。